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Datos Personales


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Edad
Fecha de nacimiento
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Télefono del trabajo
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¿Tiene hijos?
Edades de los hijos
Estado:

¿A quién le agradecemos que le haya recomendado a nuestra consulta?

¿Cuál es el motivo de venir al centro?
¿Ha visitado alguna vez un quiropráctico?
¿Practica deporte asiduamente? ¿De qué tipo?

Estrés Físico

¿Ha tenido algún accidente? De ser así, ¿Cuándo?
¿Ha sufrido alguna operación? De ser así, ¿Cuándo y de qué?

Estrés Químico

¿Cuánta Fruta y verdura come en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuántos Lácteos (leche, yogurt, queso...) incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánto Pan, cereales, bocadillos incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánta Carne incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánto Pescado incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánta Pasta, pizza incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánto Tabaco fuma en su día a día? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuántos Azúcares (dulces, helados) incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuántas Bebidas gaseosas incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánto Café incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánto Alcohol incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta
¿Cuánta Agua incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta

Estrés Emocional

Por favor, señale las áreas donde tenga o haya tenido estrés:

Sistema Nervio-muscular

Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

Sistema Gastro-intestinal

Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

Sistema nervioso

Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:
Digestión de carnes rojas
Digestión de grasas saturadas
Dificultad al dormir cuando a cenado tarde
Dificultad al dormir si come o cena copiosamente

Normalmente su sueño es

Sistema Visión Oído Garganta

Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

Sistema Respiratorio y Cardiovascular

Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

Sistema Genito-urinario

Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:
Mujeres
Hombres
¿Quiere comentar algo sobre algún dolor mencionado anteriormente?

Consiente expresamente a que los datos de carácter personal que le sean
recabados sean incorporados al Registro de Actividades del Tratamiento,
denominado PACIENTES cuyo responsable es AYDEE MOSQUERA CAMBINDO con la finalidad de gestionar sus datos en relación con el cuidado prestado.

En todo caso, tiene derecho a ejercitar los derechos de acceso, rectificación o upresión, limitación del tratamiento, oposición y portabilidad de los datos, dirigiéndose por escrito a AYDEE MOSQUERA CAMBINDO en el fax 968512255 o en la dirección C/ ASDRUBAL, 3 BAJO.
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