Formulario de Expediente por Centro Quiropractico Cartagena | Jun 9, 2020 Puede rellenar el siguiente formulario para facilitar la gestión de su expediente y que podamos darle una mejor atención. El objetivo de este formulario es poder conocerle mejor y poder darle un servicio más personalizado. Datos Personales Nombre Edad Fecha de nacimiento Dirección Ciudad Provincia Código Postal Télefono de casa Télefono del trabajo Móvil Profesión Email ¿Tiene hijos? Edades de los hijos Estado: Soltero Casado Divorciado Viudo Ninguna ¿A quién le agradecemos que le haya recomendado a nuestra consulta? ¿Cuál es el motivo de venir al centro? ¿Ha visitado alguna vez un quiropráctico? ¿Practica deporte asiduamente? ¿De qué tipo? Estrés Físico ¿Ha tenido algún accidente? De ser así, ¿Cuándo? ¿Ha sufrido alguna operación? De ser así, ¿Cuándo y de qué? Estrés Químico ¿Cuánta Fruta y verdura come en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuántos Lácteos (leche, yogurt, queso...) incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánto Pan, cereales, bocadillos incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánta Carne incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánto Pescado incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánta Pasta, pizza incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánto Tabaco fuma en su día a día? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuántos Azúcares (dulces, helados) incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuántas Bebidas gaseosas incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánto Café incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánto Alcohol incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna ¿Cuánta Agua incluye en su dieta? Marque su nivel de Ingesta Ninguna Poca Moderada Alta Ninguna Estrés Emocional Por favor, señale las áreas donde tenga o haya tenido estrés: Trabajo Perdida de un ser querido Enfermedad Relaciones Otras Sistema Nervio-muscular Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Dolor de Cabeza Cuello / Tortícolis Entre los hombros Hombro, codo Brazo, muñeca Muslo, pantorrilla Nalgas Rodillas, tobillos Frácturas ¿Dónde? Latigazo Osteoporosis Reumatismo Tendinitis Rigidez, músculos tensos Zona lumbar Problema al andar Hernia discal Ciática Sistema Gastro-intestinal Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Diabetes Dolor abdominal Acidez / Reflijo ácido Estreñimiento / Diarrea Úlcera de estómago Problemas de hígado Problemas de vesícula biliar Problemas de peso / Irritación intestinal Hemorroides Sistema nervioso Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Vértigo / mareos Depresión Hormigueo o pinchazos en manos o pies Ansiedad Problemas para dormir Migrañas Epilepsia Fibromialgia Sistema inmunológico débil Digestión de carnes rojas Bien Mal Ninguna Digestión de grasas saturadas Bien Mal Ninguna Dificultad al dormir cuando a cenado tarde Si No Ninguna Dificultad al dormir si come o cena copiosamente Si No Ninguna Normalmente su sueño es Liviano Profundo Ninguna Sistema Visión Oído Garganta Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Disturbios de la visión Dolor de ojos Zumbido en los oídos Dolor Tempomandibular Otitis Sinusitis Infecciones de garganta Sistema Respiratorio y Cardiovascular Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Dolor en el pecho Asma / Dificultad al respirar Alergias ¿a qué? Problemas cardiacos Problemas pulmonares Pies/manos frías Calambres Presión arterial baja - alta Metabolismo bajo - alto Sistema Genito-urinario Marque si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Incontinencia Problemas de vejiga Problemas de riñón Infecciones de orina Mujeres Está embarazada Problemas de menstruación Tobillos/pies hinchados Ninguna Hombres Problemas de próstata Hernia inguinal Impotencia Ninguna ¿Quiere comentar algo sobre algún dolor mencionado anteriormente? Consiente expresamente a que los datos de carácter personal que le seanrecabados sean incorporados al Registro de Actividades del Tratamiento,denominado PACIENTES cuyo responsable es AYDEE MOSQUERA CAMBINDO con la finalidad de gestionar sus datos en relación con el cuidado prestado.En todo caso, tiene derecho a ejercitar los derechos de acceso, rectificación o upresión, limitación del tratamiento, oposición y portabilidad de los datos, dirigiéndose por escrito a AYDEE MOSQUERA CAMBINDO en el fax 968512255 o en la dirección C/ ASDRUBAL, 3 BAJO.30205 CARTAGENA (MURCIA). Email: info@centroquiropracticocartagena.comPara información más detallada, consultar nuestra política de privacidad Si, acepto Ninguna Time's up
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